Ffurflen Gyfeirio

Os oes arnoch angen cymorth, cefnogaeth neu lety gan GISDA, cwblhewch y ffurflen cyfeirio a’i hanfon atom

Drwy lenwi’r ffurflen isod a phwyso anfon
Neu ei argraffu ac ei hanfon atom dros e-bost: gisda@gisda.co.uk
Neu drwy’r post: 22/23 Y Maes, Caernarfon, Gwynedd, LL55 2NA

Bydd ein swyddog cyfeiriadau yn cysylltu â chi wedyn.

Enw Cyntaf / First Name

Cyfenw / Surname

Cyfeiriad / Address

Rhif Ffon / Phone Number

Dyddiad Geni / DOB

Man geni / Place of birth

Manylion yr asiantaeth / unigol sydd yn cyfeirio | Details of the organisation / person making the referral:

Enw | Name

Swydd / Perthynas | Job / Relation :

Rhowch disgrifiad o'ch rol neu o'ch perthynas gyda'r person sydd yn cael ei gyfeirio | Give a description of your role or of your relationship with the person being referred

Rhif Ffon | Phone

Rhif ffon yr asiantaeth / unigol sydd yn cyfeirio | Number of the organisation / person making the referral

Ebost | Email

Ebost yr asiantaeth / unigol sydd yn cyfeirio | Email of the organisation / person making the referral

Ydi'r person sydd yn cael ei gyfeirio yn ymwybodol o’r cyfeiriad? / Is the individual aware of a referral being made

YesNo

Unrhyw wybodaeth pellach / Any Further information